かんたん問診票

来院前に行っていただく問診フォームです。
現在の症状について簡単にご記入ください。ご予約日の調整等、当院より折り返しご連絡いたします。

プライバシーポリシーについて


    男性女性



    あるない


    １、今までにヘルニアと言われた事がある。２、咳やくしゃみで腰に響く。咳くしゃみが怖い。３、足に痺れがある。４、朝起きると腰が痛い。５、体育座りや、椅子に座ると腰が痛い。６、何度かぎっくり腰になった事がある。７、今までに分離症、すべり症と言われた事がある。８、立ちっぱなしや、腰を反らせると腰に痛みがある。

    使用していない使用している

    いいえはい

    当院より、症状についてお伺いしたり、ご予約の調整をさせて頂きます。
    電話連絡しますので、ご都合の良い時間帯をご記入ください。


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