かんたん問診票

来院前に行っていただく問診フォームです。
現在の症状について簡単にご記入ください。ご予約日の調整等、当院より折り返しご連絡いたします。


男性女性



あるない


1、今までにヘルニアと言われた事がある。2、咳やくしゃみで腰に響く。咳くしゃみが怖い。3、足に痺れがある。4、朝起きると腰が痛い。5、体育座りや、椅子に座ると腰が痛い。6、何度かぎっくり腰になった事がある。7、今までに分離症、すべり症と言われた事がある。8、立ちっぱなしや、腰を反らせると腰に痛みがある。


使用していない使用している


いいえはい

当院より、症状についてお伺いしたり、ご予約の調整をさせて頂きます。
電話連絡しますので、ご都合の良い時間帯をご記入ください。